La necesidad de un abordaje integral al tema de las pruebas por COVID-19

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  • La pandemia por COVID-19 ha puesto a los laboratorios en el centro de la escena, pero los medios han fallado en explicar cuál cómo funcionan esas pruebas que están en la boca de todos: los kits de detección.

Por Marisa Victoria, Microbióloga

Socialismo o Barbarie Costa Rica

La detección de agentes patógenos y el diagnóstico de enfermedades es para mucha gente un misterio, no hay que preocuparse si no se entiende la diferencia entre pruebas serológicas, moleculares y bioquímicas, inclusive para personas en área de la salud hay poca claridad de las implicaciones y el trabajo que requiere la entrega de un resultado válido y veraz.

La pandemia por COVID-19 ha puesto a los laboratorios en el centro de la escena, aun así los medios de comunicación masiva han fallado en explicar cómo funcionan esas pruebas que están en la boca de todos: los kits de detección del coronavirus SARS-Cov19 causante de la enfermedad que conocemos como COVID-19.

En primer lugar, hay que aclarar que para enfermedades infecciosas usualmente no hay UN test de detección, hay muchos. Claro que hay diferentes casas comerciales produciéndolos, pero fundamentalmente hay que tener en cuenta que existen diferentes metodologías diagnósticas, que varían en eficacia en los diferentes contextos epidemiológicos y hasta en diferentes etapas de la enfermedad, Esto es así, no sólo para COVID-19, la historia del desarrollo de pruebas diagnósticas para enfermedades infecciosas está llena de avances impresionantes pero sobre todo sobresale la gradualidad del proceso: entre más se conoce la historia natural de la enfermedad, se van sofisticando más y más los diseños de pruebas.

Otro virus que fue un reto diagnóstico: VIH

Un gran ejemplo es el diagnóstico del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV). En un inicio, se utilizaron pruebas para detección de Hepatitis B, que se correlacionaron con prácticas sexuales de riesgo y claramente con la sintomatología de los pacientes en fase avanzada de la enfermedad o fase SIDA (Síndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida) para concluir el diagnóstico, mientras que se iba diseñando una prueba específica para este virus. Como los virus requieren células para existir, el primer paso es lograr cultivarlos en células en el laboratorio y esto resultó particularmente difícil con el VIH.

La primera generación de pruebas para la detección del HIV no detectaba… el virus HIV. Esto es común para muchas enfermedades infecciosas, en las que el diagnóstico se hace a partir de la detección de anticuerpos, moléculas que son parte de la respuesta inmunológica de la persona infectada y que están en el suero (parte líquida de la sangre, de ahí que se conozcan como pruebas serológicas).

Este tipo de diagnóstico es indirecto: al no tener la capacidad de detectar el agente viral, se busca la respuesta del sistema inmunológico ante este agente, que sólo debe existir en personas infectadas (si los anticuerpos no están, es porque no enfrentaron al agente viral, o sea que el virus no está en la persona y por lo tanto el resultado de la prueba es negativo). En la actualidad el diagnóstico de HIV ha avanzado progresivamente, hasta contar con pruebas de 4°ta generación que ya son capaces de detectar en una sola prueba las dos cosas: tanto el virus en la sangre como la respuesta inmune (los anticuerpos), pero para esto han pasado más de 30 años de investigación desde el inicio de la pandemia por VIH.

Como va quedando claro, o tal vez no, el diagnóstico de enfermedades infecciosas por medio de pruebas de laboratorio es una tarea de alta complejidad, no es soplar y hacer botellas.  Al desarrollar una prueba, se aspira a alcanzar dos objetivos que determinan la calidad y la certeza de los resultados:

  1. Sensibilidad: es la capacidad de detectar la enfermedad en personas enfermas. Suena obvio, pero no lo es. La sensibilidad de una prueba representa la capacidad de detectar a la mayor cantidad posible de personas enfermas, tratando de no dejar por fuera, por ejemplo, a quienes están en el inicio de la enfermedad. Si la sensibilidad de la prueba es alta, hay menos posibilidades de que se reporte un resultado falso negativo (una persona que en la realidad es positiva por la infección, pero que la prueba no es capaz de detectar y arroja un resultado falsamente negativo).

La realidad política brinda un decepcionante ejemplo de kits de pruebas rápidas para COVID-19 (dan el resultado en minutos) que fueron compradas por el gobierno español y que resultaron ser imprecisas, al ensayarlas se dieron cuenta de que no detectaban los casos positivos como era de esperarse. Parece que alguien hizo una compra gigantesca sin hacer la tarea de consultar la sensibilidad de la prueba… (1)

 

  1. Especificidad: es la capacidad de dar resultados negativos en personas que no tienen la enfermedad. Si se logra que una prueba sea altamente específica, se cumple con evitar resultados falsamente positivos (cuando una persona no tiene la enfermedad, pero la prueba arroja un resultado positivo). Obviamente nadie quiere que le diagnostiquen una enfermedad que no tiene, así que la especificidad es un parámetro importante.

La parte más compleja, es que muchas veces es difícil o hasta imposible combinar en una sola prueba una alta sensibilidad con una alta especificidad, ¡Las pruebas altamente sensibles a veces dan resultados falsos positivos y viceversa! La solución que se ha encontrado para algunas pruebas de enfermedades infecciosas es hacer dos pruebas, una de tamizaje (se le hace a todo el mundo) con alta sensibilidad y otra de confirmación con alta especificidad (se le hace sólo a los que dan positivo en la primera).

Todo esto puede parecer extraño y es completamente normal que no se entienda al inicio. Toma años de estudio y especialización. Pero, aun así hay que tratar de explicarlo. Para empezar, un factor que pesa es que las muestras con las que se trabaja son llamadas matrices complejas, y cuáles son las muestras: la sangre humana, el suero o el plasma, una muestra tomada con hisopo de la garganta, la orina, etc. las muestras de cada ser humano reflejan de alguna forma las diferencias entre que hacen único a ese ser humano y todas esas diferencias se deben tomar en cuenta a la hora de reportar un resultado final, esto es lo que se hace en los laboratorios clínicos.

Pongo otro ejemplo, quién escribe estas líneas trabaja en un laboratorio clínico en el que se realizan pruebas diagnósticas para enfermedades infecciosas (y me he hecho pruebas para casi todas ellas) y por algún motivo desconocido, resulta tener alguna mutación, o un característica biológica, o algo en su sangre que hace que la prueba diagnóstica de tamizaje para Hepatitis B (una prueba muy sensible) salga ligeramente positiva y al realizarse la prueba confirmatoria (una prueba muy específica) se descarte por completo la enfermedad: no tengo hepatitis B (lo he recontra confirmado), pero la prueba de tamizaje es tan sensible, que por alguna razón doy positivo. Para el 2021 se anuncia una nueva generación de pruebas de tamizaje para Hepatitis B, puede ser que entonces mi muestra salga negativa desde el inicio.

Ahora sí: COVID-19

Volviendo a COVID-19, las llamadas pruebas rápidas, que permiten la detección de anticuerpos contra el virus en pocos minutos, se han puesto muy de moda. Son baratas, son más rápidas que las pruebas moleculares (que para este caso son las confirmatorias), en primera instancia son lo mejor del mundo y Corea del Sur las aplicó masivamente, así que todos los países deberían hacer pruebas rápidas hoy mismo, encontramos a las personas enfermas, las aislamos y se acaba la pandemia mañana, ¿No? No. Ojalá fuera así de fácil. Pero cuando se trata de pandemias, raramente ponen las cosas fáciles. Resulta que el inicio de síntomas de COVID-19 (fiebre, faringitis, dolor muscular, malestar general) ocurre en promedio 7 días después del contacto con el virus (2) y los primeros anticuerpos que se generan, se pueden detectar a partir de los días 11 a 14 de contacto con el virus, según este estudio (3) que vale la pena decir, es uno de los poquísimos que aporta evidencia concreta y ni siquiera está publicado oficialmente todavía (es un pre-print, confirma la urgencia de publicar en medio de la emergencia). En conclusión, si se aplica la prueba rápida antes de 11 a 14 días, se podrían obtener resultados falsamente negativos (personas que sí tienen COVID-19 pero todavía no han generado anticuerpos y eso da al traste con la estrategia de aislar solamente a las personas enfermas. Sí, los anticuerpos tardan un tiempo en generarse y, además, puede haber hasta un 7% de las personas que nunca los generan. ¿Ven? No era todo tan fácil.

¿Entonces por qué funcionó en Corea del Sur? Porque a la par de hacer millones de pruebas rápidas y pruebas moleculares confirmatorias, aplicaron una estrategia de epidemiología de campo masiva, establecieron y dieron seguimiento (y control) directo a cientos de miles de personas que resultaron ser posibles nexos epidemiológicos del brote inicial que fue vinculado a una sola paciente, perteneciente a una secta religiosa que no respetó las medidas de aislamiento que le recomendaron al regresar de China (4).

Queda claro entonces que las pruebas rápidas masivas no son ni tan buenas, ni tan útiles para este momento de la epidemia, hay que recordar que todas las pruebas son de primera generación para COVID-19, cuando pase el tiempo y se consolide más investigación, seguramente las pruebas mejorarán también.

Ahora bien, la prueba confirmatoria para COVID-19 está basada en una tecnología de biología molecular llamada PCR (Polymerase Chain Reaction) (5), que por sus características es muchísimo más difícil de simplificar en kits como las pruebas rápidas serológicas de las que hablamos antes, se requieren laboratorios muy equipados y personal capacitado. Fundamentalmente lo que busca esta prueba es detectar directamente el material genético del virus (en este caso ARN) en una muestra de hisopado naso faríngeo. Como no podría ser de otra forma, hay varios factores que afectan el resultado de la prueba: la cantidad de partículas virales al inicio de la infección es muy poca, por lo que también puede arrojar falsos negativos si se hiciera masivamente a personas asintomáticas, por esto, habría que hacer la prueba varias veces a una misma persona poder descartar completamente la infección, lo que claramente no es eficiente.

¿Entonces nada sirve?

En las ciencias médicas a veces las recomendaciones más básicas son las más difíciles de seguir, en las condiciones del mundo en el que vivimos también. La mejor arma contra este virus sigue siendo el lavado de manos, destruye la capa lipídica (grasa) que recubre la partícula viral y por lo tanto inactiva su capacidad de infectar. Eso sí es así de fácil. Pero para no irnos acostumbrando, hay que recordar que la infectividad de este virus es tan alta (por eso hay una pandemia) que lo más probable es que se contagie igual muchísima gente, en ese sentido el distanciamiento físico que nos imponemos a través de la cuarentena es importante: retrasa la infección masiva y permite que (en donde no hayan sido previamente debilitados por décadas de neoliberalismo) los sistemas hospitalarios puedan contener a la cantidad de personas que se van a enfermar y van a requerir atención médica.

Hay que hacer pruebas diagnósticas (las que se requieran, de forma gratuita), hay que hacer epidemiología de campo para contener los casos, hay que garantizar el acceso a agua potable para todas las personas y seguir insistiendo en el lavado de manos. En síntesis, hay que garantizar que la producción y el lucro no pese más en la balanza sobre la vida: para que todo el mundo se quede en casa, se tienen que seguir pagando los salarios o la gente va a salir a rebuscarse el pan como lo ha hecho siempre, con pandemia y sin pandemia.

Una reconversión de la producción para garantizar que el personal sanitario y los hospitales tengan todos los insumos para atender a las personas enfermas es una necesidad imperante, lo saben hasta los más fervientes defensores del capitalismo que ahora llaman a nacionalizar la cadena de producción de insumos médicos.

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